Overzicht
Spinale stenose is de vernauwing van de benige kanalen waardoor de zenuwen en het ruggenmerg passeren. Artritis kan ervoor zorgen dat de facetgewrichten en ligamenten groter en dikker worden, waardoor de ruimte voor de zenuwen om vrij te bewegen wordt beperkt. De beknelde zenuwen raken ontstoken en veroorzaken pijn, krampen, gevoelloosheid of zwakte in uw benen, rug, nek of armen. Medicijnen, fysiotherapie en spinale injecties kunnen helpen de symptomen onder controle te houden. Bij chronische symptomen kan een operatie nodig zijn om de kanalen te openen.
Anatomie van het wervelkanaal
Je wervelkolom is gemaakt van 24 beweegbare botten die wervels worden genoemd. De wervels zijn gescheiden door schijven, die als schokdempers werken en voorkomen dat de wervels tegen elkaar wrijven. In het midden van elke wervel bevindt zich een holle ruimte, het wervelkanaal genaamd, die het ruggenmerg, de spinale zenuwen, de ligamenten, het vet en de bloedvaten bevat. Ruggenmergzenuwen verlaten het wervelkanaal via het intervertebrale foramen (ook wel het zenuwwortelkanaal genoemd) om zich naar uw lichaam te vertakken. Zowel de wervelkanalen als de zenuwwortelkanalen zijn omgeven door botten en ligamenten. Botveranderingen kunnen de kanalen vernauwen en het ruggenmerg of de zenuwen beperken (zie Anatomie van de wervelkolom).
Wat is spinale stenose?
Spinale stenose is een degeneratieve aandoening die geleidelijk in de tijd optreedt en verwijst naar:
vernauwing van de wervelkolom- en zenuwwortelkanalen
vergroting van de facetgewrichten
verdikking en verstijving van de ligamenten
overgroei van botten en botsporen (Fig.1)
Figuur 1. Bij een normale wervel hebben het wervelkanaal en de zenuwwortelkanalen voldoende ruimte voor doorgang van het ruggenmerg en zenuwen. Bij spinale stenose vernauwen botsporen, vergrote facetgewrichten en een uitpuilende schijf de zenuwwortelkanalen, waardoor compressie en beknelling van de spinale zenuwen ontstaat; ook wel laterale of foraminale stenose genoemd. Centrale stenose treedt op wanneer het centrale wervelkanaal wordt vernauwd met vergrote ligament en benige overgroei, waardoor compressie van het ruggenmerg en de cauda equina ontstaat.
Stenose kan optreden langs elk deel van de wervelkolom (cervicaal, thoracaal, lumbaal), maar komt het meest voor in het lumbale gebied. Het wervelkanaal van bijna elke volwassene versmalt met de leeftijd; voor de meeste mensen veroorzaakt dit echter geen symptomen. Vernauwing van het zenuwwortelkanaal (laterale stenose) drukt op de spinale zenuwen en veroorzaakt ontsteking en pijn. Vernauwing van het wervelkanaal (centrale stenose) drukt op het ruggenmerg en veroorzaakt ontsteking en zwakte.
Wat zijn de symptomen?
Symptomen ontwikkelen zich meestal in de loop van de tijd of kunnen optreden als een plotseling begin van pijn. U kunt een doffe pijn of soms scherpe en hevige pijn voelen in verschillende gebieden, afhankelijk van welk deel van het wervelkanaal is versmald. De pijn kan komen en gaan of alleen optreden tijdens bepaalde activiteiten, zoals wandelen.
Lumbale stenose kan zowel pijn als tintelingen of gevoelloosheid veroorzaken die begint in de billen en uitstraalt langs de achterkant van beide dijen en soms in de kuiten, genaamd ischias. Stenose veroorzaakt ook neurogene claudicatio, een krampende pijn en zwakte in de benen, meestal de kuiten, die optreedt bij lopen of staan en verdwijnt met zitten en rusten. Na verloop van tijd nemen de symptomen toe, waardoor het fysieke uithoudingsvermogen afneemt. Over een ondersteunend voorwerp leunen, zoals een rollator of een winkelwagentje, kan de pijn tijdens het lopen helpen verminderen.
Pijn in de benen en krampen kunnen ook een teken zijn van vasculaire claudicatio, die optreedt wanneer er een vernauwing van de slagaders in het been is veroorzaakt door perifere aderziekte. Pijn treedt op omdat uw beenspieren niet genoeg bloed krijgen. Het is belangrijk dat de arts bepaalt of uw beensymptomen worden veroorzaakt door perifere aderziekte of lumbale stenose. Een belangrijk verschil is dat vasculaire claudicatio erger is bij het bergop lopen en niet wordt verlicht door voorover te buigen.
Cervicale stenose kan zowel pijn als tintelingen of gevoelloosheid veroorzaken die uitstraalt vanuit de nek, langs de schouders en in de armen en handen. Druk op het ruggenmerg, terwijl het door de cervicale wervelkolom loopt, kan zwakte en spasticiteit in de armen en benen veroorzaken, cervicale spondylotische myelopathie genoemd. Spasticiteit betekent dat u de controle over uw spieren verliest en moeite heeft met lopen, uw voeten neerzetten of voorwerpen laat vallen. U kunt problemen hebben met uw evenwicht en coördinatie, zoals schuifelen of struikelen tijdens het lopen.
Als u last heeft van extreme beenzwakte (klapvoet) of moeite heeft om uw blaas- of darmfunctie onder controle te houden, zoek dan onmiddellijk medische hulp. Dit is een teken van het cauda-equinasyndroom.
Wat zijn de oorzaken?
Naarmate u ouder wordt, ondergaan uw botten degeneratieve veranderingen die deel uitmaken van het natuurlijke verouderingsproces. Artrose is de meest voorkomende oorzaak van spinale stenose. De dempingsschijf tussen je wervels droogt uit en krimpt. Je verliest botmassa. Botsporen ontwikkelen zich. Uw facetgewrichten kunnen groter worden door spanning en spanning. Dit is de poging van het lichaam om stress over een groter gebied te verspreiden. Hoe groter een facetgewricht wordt, hoe minder ruimte er beschikbaar is voor de spinale zenuw bij het verlaten van het zenuwwortelkanaal.
Stenose kan ook worden veroorzaakt door andere degeneratieve aandoeningen zoals spondylose of spondylolisthesis; traumatisch letsel, wervelfractuur en ontwrichting; skeletaandoeningen zoals reumatoïde artritis of spondylitis ankylopoetica; of metabole aandoeningen zoals de ziekte van Paget of fluorose, een te hoog fluoridegehalte in het lichaam.
Wie is er getroffen?
Stenose treft zowel mannen als vrouwen en komt het meest voor tussen de 50 en 70 jaar. Het kan ook voorkomen bij jongere mensen die geboren zijn met een smal wervelkanaal of die een wervelkolomletsel hebben.
Hoe wordt een diagnose gesteld?
Raadpleeg uw huisarts als u voor het eerst pijn ervaart. Uw arts zal een volledige medische geschiedenis afnemen om uw symptomen, eventuele eerdere verwondingen of aandoeningen te begrijpen en te bepalen of levensstijlgewoonten de pijn veroorzaken. Vervolgens wordt een lichamelijk onderzoek uitgevoerd om de oorzaak van de pijn te bepalen en te testen op spierzwakte of gevoelloosheid.
Uw arts kan een of meer van de volgende beeldvormende onderzoeken bestellen: röntgenonderzoek, MRI-scan, myelogram, CT-scan of arterieel Doppler-onderzoek. Op basis van de resultaten kunt u voor behandeling worden doorverwezen naar een neuroloog, orthopeed of neurochirurg.
Magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) is een niet-invasieve test die gebruikmaakt van een magnetisch veld en radiofrequente golven om een gedetailleerd beeld te geven van de zachte weefsels van uw wervelkolom. In tegenstelling tot een röntgenfoto zijn zenuwen en schijven duidelijk zichtbaar. Het kan al dan niet worden uitgevoerd met een kleurstof (contrastmiddel) die in uw bloedbaan is geïnjecteerd. Naast zenuwcompressie kan MRI ook benige overgroei, ruggenmergtumoren of abcessen detecteren.
Myelogram is een gespecialiseerde röntgenfoto waarbij kleurstof via een wervelkolomtap in het wervelkanaal wordt geïnjecteerd. Een röntgenfluorescoop neemt vervolgens de beelden op die door de kleurstof worden gevormd. Myelogrammen kunnen aantonen dat een zenuw wordt bekneld door een hernia, benige overgroei, ruggenmergtumoren en spinale abcessen. De kleurstof die in een myelogram wordt gebruikt, wordt wit weergegeven op de röntgenfoto, waardoor de arts het ruggenmerg en het kanaal in detail kan bekijken. Deze test kan worden gevolgd door een CT-scan.
Computed Tomography (CT) -scan is een veilige, niet-invasieve test die een röntgenstraal en een computer gebruikt om tweedimensionale afbeeldingen van uw wervelkolom te maken. Het kan al dan niet worden uitgevoerd met een kleurstof (contrastmiddel) die in uw bloedbaan is geïnjecteerd. Het is vooral handig om veranderingen in botstructuren te bekijken.
Doppler-echografie is een niet-invasieve test die gereflecteerde geluidsgolven gebruikt om bloed te evalueren terwijl het door een bloedvat stroomt. Deze test kan worden uitgevoerd om perifere aderziekte uit te sluiten als oorzaak van pijnlijke beensymptomen.
Welke behandelingen zijn er?
Er zijn geen medicijnen of behandelingen die spinale stenose kunnen stoppen of genezen. Conservatieve, niet-chirurgische behandeling is de eerste stap om milde tot matige symptomen van spinale stenose te beheersen. Als u echter ernstige invaliderende pijn heeft en aanzienlijke moeite heeft met lopen, kan uw arts een operatie aanbevelen.
Niet-chirurgische behandelingen
Zelfzorg: Het gebruiken van de juiste houding (zie Houding- en lichaamsmechanica) en het op één lijn houden van uw wervelkolom zijn de belangrijkste dingen die u voor uw rug kunt doen. De onderrug (lumbale kromming) draagt het grootste deel van uw gewicht, dus een juiste uitlijning van dit gedeelte kan letsel aan uw wervels, schijven en andere delen van uw wervelkolom voorkomen. Mogelijk moet u uw dagelijkse sta-, zit- en slaapgewoonten aanpassen. Mogelijk moet u ook de juiste manieren leren om te tillen en te buigen. Mogelijk kunt u de progressie van stenose vertragen door niet te roken en een gewicht te behouden dat geschikt is voor uw lengte en lichaamsframe.
Fysiotherapie: Het doel van fysiotherapie is om u zo snel mogelijk weer volledig actief te maken. Fysiotherapeuten kunnen u instructies geven over de juiste houding, tillen en lopen, en zij zullen met u samenwerken om uw rug-, been- en buikspieren te versterken. Ze zullen je ook aanmoedigen om je wervelkolom en benen te strekken en de flexibiliteit te vergroten. Oefening en versterkende oefeningen zijn sleutelelementen van uw behandeling en zouden onderdeel moeten worden van uw levenslange fitheid. Raadpleeg uw arts voordat u met een nieuw trainingsprogramma begint.
Medicatie:
- Niet-steroïde ontstekingsremmende geneesmiddelen (NSAID’s), zoals aspirine, naproxen (Aleve, Naprosyn) en ibuprofen (Motrin, Nuprin, Advil) worden gebruikt om ontstekingen te verminderen en pijn te verlichten.
- Pijnstillers, zoals paracetamol (Tylenol), kunnen pijn verlichten, maar hebben niet de ontstekingsremmende effecten van NSAID’s. Langdurig gebruik van analgetica en NSAID’s kan maagzweren en nier- en leverproblemen veroorzaken.
- Steroïden kunnen worden voorgeschreven om de zwelling en ontsteking van de zenuwen te verminderen. Ze worden oraal ingenomen (als een Medrol-dosisverpakking) in een afbouwende dosering gedurende een periode van 5 dagen. Ze hebben het voordeel dat ze binnen 24 uur pijnverlichting bieden.
Steroïde injecties: deze minimaal invasieve procedure wordt uitgevoerd met röntgengeleiding en omvat een injectie van corticosteroïden en een verdovend middel in de wervelkolom. Het geneesmiddel wordt rechtstreeks op het pijnlijke gebied afgeleverd om de zwelling en ontsteking van de zenuwen te verminderen. Herhaalde injecties kunnen worden gegeven om een volledig effect te bereiken. De duur van de pijnstilling varieert en duurt weken of jaren. Injecties worden gedaan in combinatie met een fysiotherapie- en / of thuistrainingprogramma om de rugspieren te versterken en toekomstige pijnaanvallen te voorkomen.
- Epidurale steroïde-injecties: een injectie met corticosteroïden en een analgetisch-verdovend middel wordt afgegeven in de epidurale ruimte van het wervelkanaal of de zenuwwortelkanalen om de zwelling van de spinale zenuwen te verminderen.
- Facetinjecties: een injectie met corticosteroïden en een analgetisch-verdovend middel wordt rechtstreeks in het pijnlijke facetgewricht afgeleverd.
Chiropractie: Aanpassing van de wervelkolom is een behandeling waarbij druk wordt uitgeoefend op een gebied om de botten op één lijn te brengen en de gewrichten weer normaal te laten bewegen. Goede beweging helpt pijn, spierspasmen of beklemming te verminderen en verbetert de werking van het zenuwstelsel en de algehele gezondheid. Beweging vermindert ook de vorming van littekenweefsel, wat kan leiden tot stijfheid.
Holistische therapieën: sommige patiënten vinden acupunctuur, acupressuur, yoga, veranderingen in voeding / dieet, meditatie en biofeedback nuttig bij het beheersen van pijn en het verbeteren van de algehele gezondheid.
Chirurgische behandelingen
Bij een operatie voor spinale stenose wordt de benige begroeiing verwijderd om de druk en het beknellen van de spinale zenuwen te verlichten. Een ander doel van een operatie is om de pijnlijke beweging van een onstabiel wervelsegment te stoppen.
Spinale decompressie (laminectomie): er wordt een incisie gemaakt in het midden van de rug. De spinale spieren worden opzij bewogen om de benige wervel bloot te leggen. Het gebogen deel van de wervel, de lamina genaamd, wordt verwijderd (laminectomie) om het ruggenmerg en de zenuwen bloot te leggen (figuur 2). Verdikte ligamenten en botsporen worden verwijderd. De overwoekerde facetgewrichten, die zich direct boven de zenuwwortels bevinden, kunnen worden bijgesneden om de spinale zenuwen meer ruimte te geven om het wervelkanaal te verlaten. Als er een hernia is, kan een discectomie worden uitgevoerd. Bij patiënten met ernstige symptomen van lumbale spinale stenose is alleen decompressiechirurgie ongeveer 80% van de tijd effectief [1].
Figuur 2. Een laminectomie omvat het verwijderen van de gehele lamina en ligament – waardoor er ruimte ontstaat voor de zenuwen om vrij te bewegen. Meerdere lamellen kunnen worden verwijderd.
Spinale fusie: bij patiënten met stenose en spinale instabiliteit of slippen van de ene wervel over de andere (spondylolisthesis), kan de chirurg aanbevelen om twee of meer wervels permanent samen te voegen om uw wervelkolom meer stabiliteit te geven. Dit gebeurt meestal tegelijk met een laminectomie. Bottransplantaten, meestal van uw eigen heup of van een botbank, worden over meerdere wervels geplaatst waar de lamina is verwijderd. Na verloop van tijd (3 tot 6 maanden) zal het bottransplantaat de wervels samensmelten tot één stevig stuk bot. Metalen platen en schroeven kunnen worden gebruikt om het gebied te immobiliseren terwijl fusie wordt gecreëerd (Fig. 3).
Figuur 3. Spinale fusie herstelt de normale hoogte van de schijfruimte en voorkomt abnormale bewegingen.
Interspinale spacer: een spacer wordt ingebracht tussen de processus spinosus – de benige uitsteeksels langs de achterkant van de lumbale wervelkolom. Eenmaal op zijn plaats, tilt de spacer het wervelkanaal op en opent het alsof men in een zittende positie zit in plaats van in een staande positie, waardoor de druk op de spinale zenuwen effectief wordt verlicht (Fig. 5). Het afstandsstuk is niet bevestigd aan bot of ligament en leidt niet tot spinale fusie. De ingreep is minimaal invasief en kan onder plaatselijke verdoving worden uitgevoerd. In Nederland wordt deze procedure eigenlijk niet meer uitgevoerd omdat de effectiviteit op lange termijn tegenvalt.
Figuur 4. Een afstandshouder wordt tussen de processus spinosus van de lumbale wervelkolom ingebracht om het wervelkanaal op te tillen en te openen, waardoor de druk op de wervelkolomzenuw wordt verlicht.
Woordenlijst
spondylitis ankylopoetica: een chronische ontstekingsziekte die de gewrichten tussen de wervels van de wervelkolom en de gewrichten tussen de wervelkolom en het bekken aantast. Het zorgt er uiteindelijk voor dat de aangetaste wervels samensmelten of samengroeien.
decompressie: openen of verwijderen van bot om de druk te verlichten en beknelling van de spinale zenuwen.
facetgewrichten: gewrichten aan de boven- en onderkant van elke wervel die de wervels met elkaar verbinden en een achterwaartse beweging mogelijk maken.
fluorose: een aandoening die wordt veroorzaakt door het consumeren van te veel fluoride, waarbij de tanden en botten abnormaal broos zijn.
foraminotomie: chirurgische vergroting van het intervertebrale foramen waardoor de spinale zenuwen van het ruggenmerg naar het lichaam gaan. Uitgevoerd om de druk en het bekneld raken van de spinale zenuwen te verlichten.
lamina: platte botplaten afkomstig van de pedikels van het wervellichaam die de achterste buitenwand van het wervelkanaal vormen en het ruggenmerg beschermen. Soms de wervelboog genoemd.
laminectomie: chirurgische verwijdering van de laminae of wervelboog van de wervel om de druk op het ruggenmerg te verminderen.
neurogene claudicatio: een pijnsyndroom in de rug en benen verergerd door lopen en verlicht door zitten of voorover buigen, ook wel pseudoclaudicatie genoemd.
Ziekte van Paget: ook bekend als osteitis deformans, een botziekte waarbij normaal bot wordt vernietigd en vervolgens wordt vervangen door verdikt, zwakker en zachter bot. Dit zwakkere bot buigt en vervormt gemakkelijk. Heeft meestal invloed op het bekken, de thoracale en lumbale wervelkolom, de schedel, het dijbeen, het scheenbeen, het kuitbeen en de sleutelbeenderen.
radiculopathie: verwijst naar elke ziekte die de spinale zenuwwortels aantast. Wordt ook gebruikt om pijn te beschrijven langs de heupzenuw die langs het been uitstraalt.
spondylolisthesis: wanneer een wervel naar voren glijdt op een andere.
spondylolyse: een spinale instabiliteit waarbij er een zwakte is tussen het lichaam van een wervel en de pedikel.
vasculaire claudicatio: een krampende pijn en zwakte in de benen, meestal de kuiten, die optreedt bij het lopen en verdwijnt met rust. Veroorzaakt door een slechte bloedcirculatie in de benen (perifere aderziekte) of samengedrukte spinale zenuwen (spinale stenose).